Beëindiging scootmobielverzekering - ENRA verzekeringen bv

U kunt dit formulier gebruiken om uw scootmobielverzekering stop te zetten.

Ik wil de verzekering beëindigen per*
Polisnummer*
Dit is de verzekering die u wilt beëindigen. Uw polisnummer bestaat uit 9 cijfers en begint met een 2 of 3. Dit is niet gelijk aan uw offerte- of schadenummer.
Verzekeringssticker
Vul hier in wat er op de verzekeringssticker van het voertuig staat. Dit bestaat uit 3 letters en 3 cijfers.
Naam*
Voornaam Achternaam
Postcode en huisnummer
PostcodeHuisnummer + toevoegingStraatPlaats

(Straatnaam en plaats worden automatisch opgehaald op basis van postcode en huisnummer)
Datum beëindiging*
DD slash MM slash JJJJ
E-mailadres*
Naam*
Voornaam Achternaam
Adresgegevens
PostcodeHuisnummer + toevoegingStraatPlaats

(Straatnaam en plaats worden automatisch opgehaald op basis van postcode en huisnummer)
Rekeningnummer (IBAN)*
Beëindig mijn verzekering per 1 mei aanstaande*
- Bij deze bevestig ik mijn keuze de verzekering per komende vervaldag (1 mei) te beëindigen
E-mailadres*
Telefoon
Overlijdensdatum*
DD dash MM dash JJJJ

Wij zullen de scootmobielverzekering op de overlijdensdatum stop zetten.
Naam van de overledene*
Voornaam Achternaam
Adres van de overleden*
PostcodeHuisnummer + toevoegingStraatPlaats

(Straatnaam en plaats worden automatisch opgehaald op basis van postcode en huisnummer)
Naam melder van het overlijden*
Voornaam Achternaam
E-mailadres melder van het overlijden*

Naar dit e-mailadres sturen wij een ontvangstbevestiging van uw verzoek.
Correspondentie adres
PostcodeHuisnummer + toevoegingStraatPlaats

Als u dit veld leeg laat, dan gebruiken wij het adres van de overledene voor de correspondentie.
Rekeningnummer (IBAN)*
Op dit rekeningnummer zullen wij de te veel betaalde premie terug storten.
Opmerkingen
CAPTCHA